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失敗の本質を捉えるためにヒヤリ・ハットを記録する

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おはようございます、京都の所属税理士takasago(@co_develop)です。

みなさんはハインリッヒの法則、というのをご存知でしょうか?

保険会社や医療系のお仕事に従事していれば耳にしたことがあるかもしれません。

ミスを減らすために非常に有用な考え方なのでご紹介します。

ハインリッヒの法則とは

プロフィールをご覧いただければお分かりいただけますが、ぼく自身は税理士業界に入る前は医療法人で医療事務をしていました。

少し異色な経歴かもしれません。ぼくは税理士でありながらレセプトチェックもできる(すぐにはできないがやれば思い出せると思う)のである。

それはさておき。

医療法人に勤務していて、危機管理委員会などの委員会に参加しているとよく聞くのが、ヒヤリ・ハットとハインリッヒの法則です。

ハインリッヒの法則とは

1件の重大な事故・災害の裏には

29件の軽微な事故・災害があり

300件のヒヤリ・ハットがある

という経験則です。(ピラミッドの形を想像してください)いわゆる氷山の一角に近いイメージです。

またヒヤリ・ハットとは

事故には至らなかったもののヒヤリとした出来事、ハッとした事例を指します。

医療業界でこのヒヤリ・ハット報告をさせるのはズバリ人の命を預かる現場だから、です。

医療の現場では万が一にも医療ミスがあってはいけませんが、人間は間違う、という前提に立ってイロイロなルールや決まりごとが設定されています。

重大な事故、患者さんが間違った医療行為で死に至る、または重篤な状態に陥ることの裏には300のヒヤリ・ハットがあると考えて、そのヒヤリ・ハットの事例を蓄積し共有し、事故を未然に防ぐための活動が必要です。

医療の現場ではしばしばヒヤリ・ハット報告書を書く機会があり、それを医療従事者・病院のスタッフで共有し次に同じことが発生しないように対策することを常に求められます。

そういう環境で仕事をしていたのでミスがあれば、ヒヤリ・ハットする事例があればみなで共有するもんだとばかり思っていました。

でも税理士業界は違うようです。

別にそのミスやヒヤリ・ハット事例が発生しても共有して対策すればよく、ミスを責めるためにあるものではないのですが、どうもそうは捉えないようで。

例えばぼくが何か税金の計算で控除の適用をミスし、税金の金額計算が間違ってしまったとします。

もちろん間違ってしまったことについてお客さんに謝罪し、誠意を尽くす必要がありますが、それはあくまで対お客さん向けの活動です。

そうではなく、次同じことをしないために、自分自身のために、職場の仲間のために、こういうミスがあったので共有します、対策はこうです、という報告が必要かなと。

人間は間違ってミスすることがありますが、「そのあとどうするか」にそのミスを活かすことができるか、同じ過ちを繰り返さないか、というキーがあります。

名著、失敗の本質でも語られていました。

失敗・過ち・ミスをなるべく減らすためにも、記録し反省し対策するコトが必要です。

応用を効かせてみる

これは税理士試験にかぎらず試験に挑む勉強をする場面でも同じです。

ぼくは税理士試験の受験生には「間違いノート」を作成するコトをオススメしています。

これはただ単に反省を促すためではなく、同じ間違いを繰り返さないために、なぜ間違えたか、次に間違えないためにはどうすればよいか、を考えてまとめるために必要なコトだと考えているからです。

継続して記録すること、対策するためにはチェックリストを作成するコトをオススメします。

税理士の仕事はチェックすることの連続です。

もし自分が間違ってしまったときには、その間違えた部分をリスト化して次に同じことをしない対策を練るべきです。

そうして出来上がったチェックリストは、ぼくの仕事の財産でもあります。

間違え方や間違えるポイントは人それぞれですから、ひな形のチェックリストに追加修正する形でもいいので、業務のチェックリストを作っていき、常にアップデートすることが重要です。

人間は間違うと同時に忘れていくことが得意です。

ぼくもそうですが、仕事に慣れてくると経験則に頼りがちで思わぬところに足を取られることもあります。

そうならないためにも、プライドは捨ててヒヤリ・ハット事例を集め、その先の重大な事故を減らす対策をコツコツと積み上げていきましょう。

まとめ

ミスはしないに越したことはありませんが、必ずどこかで発生するもの、という意識を常に持っていたいです。(コレがむずかしいんですけどね)

自分で作るチェックリスト、手を入れたチェックリストはミスを減らすための大きな財産です。

自分のためだと思ってぼくもコツコツとヒヤリ・ハット事例を集めてチェックリストを作っていきます。