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レセプトチェックのコツ その②

初診料

 

今日はレセプトをチェックする際に気をつける点の第一段階をまず整理していきます。

ポイントは初診料算定時です。

 

レセプトまずは見るべき点

レセプトには大きく分けて3つの部分があります。

 

1つ目は、名前、保険証番号などの個人情報の部分。

2つ目は、病名記載欄と日付欄の部分。

3つ目は、診療内容を記載する部分。

 

大まかに、この3つの部分で構成されています。

今日は、この1つ目と2つ目の部分について。

レセプト上の部分

どこまで見るかがポイント

この部分は基本的にサラッと見る部分です。

というのも、この部分が間違っていると原則的に返戻されるからです。

 

要は間違ってるから確認して直してね、ってことです。

減点じゃないから良いかっていうことではなく。

返戻されれば業務が増えるので、なるべくなら返戻されない方がいいに決まっています。

 

特に注意して見るべきは、

初診料を算定しているかです!

 

なぜかと言うと、再診のひとは病院に何度も来ている又は定期受診しているんですね。

そうすると何度もレセプトチェックがすでになされており、

万が一間違っていても、返戻で修正済みです。

 

一方で初診料を算定している方は、以下のプロセスがあります。

 

患者さんが来る

問診票を書いてもらう

保険証をコピーする

問診票から名前、生年月日、住所、保険証番号を入力する

受付する

 

再診の場合は

患者さんが来る

保険証確認する

受付する

人間が入力する作業が間に入りますので、間違うこともあります。

 

よって、初診料を算定している場合は、問診票と保険証のデータを必ず確認しておきましょう。

逆に再診の方はココは飛ばして良いです。

 

病名がちゃんと入っているか?

初診の方であれば、病名がきちんと入っているか確認しましょう。

 

患者さんのカルテからレセプトの情報が抽出されます。

カルテは基本的にドクターが記載しますし、

病名を付けるのはドクターの仕事です。

 

カルテに記載された病名がレセプトに記載されます。

ドクターは患者さんを診ながらカルテに入力します。

 

ドクターだって人間ですから病名を入力するのを忘れることもあります。

病名が付いていなければ、ドクターにお伺いをたてましょう。

 

この時、ドクターから逆ギレされたり、

そっちで入れといてくれよ、という趣旨の発言がなされる場合がありますが、

めげてはいけません。

何度も言いますが、病名を付けるのはドクターの仕事です。

 

イヤなことを言ってくるひとがいるのはどの世界でも同じです。

ココは割り切りましょう。

 

病名の転帰は非常に重要

病名転帰

ご覧いただければわかりますが、

この水色で囲った部分が傷病名、診療開始日、転帰です。

 

傷病名はケガや病気の名前ですが、

実際に確定診断、例えば「胃潰瘍」だとしますと、

この「胃潰瘍」という病名を確定させようと思うと

患者さんの主訴(おもな訴え、お腹痛いとか、心窩部痛とか)を聞いて

検査をして(例えば胃カメラ)、初めて「胃潰瘍」となります。

 

では「胃潰瘍」が確定するまではどうするかというと

胃潰瘍の「疑い」とします。

 

疑われるけど確定じゃない、そんな時に使用される「疑い」。

初診の場合は疑いがついているかもポイントです。

 

これは後々、説明しますが、

原則的に「疑い」病名ではお薬は出せません。

 

初診算定日と診療開始日の一致は絶対

上図では記載されていませんが

初診を算定した日はレセプトに記載されます。

 

また診療開始日ももちろん記載されますので、

この日付がズレていないか確認する必要があります。

 

そんなことあんの?って思うかもしれませんが、

コレもよくあるハナシです。レセプトあるあるです。

 

ドクターも電子カルテに慣れていないととりあえず

疑い病名を入れておけばいいと思う場合もありますし、

何より、ドクターにはその患者が初診算定の対象かどうかわからない場合もあります。

 

 

よって、日付がズレていれば正しい日付に直すことが必要です。

確定病名であれば、初診日を。

疑い病名であればその疑い病名に対する検査を発注した日を。

 

転帰をおろそかにするなかれ

診療開始日のヨコに記載欄がある、「転帰」ですが、

コレは何かというと、

その病気やケガがどうなったのかという結果を表します。

 

転帰には

  • 治癒→治った
  • 中止→決着した
  • 転医→違う病院へ

の3種類があります。

 

治癒は簡単ですね。治ったらその判断をした日に治癒とします。

転医はもっと簡単。違う病院を紹介したらその日に転医とします。

 

問題は「中止」です。

これは疑い病名に対して行われる転帰です。

 

言葉遊びのようですが、

「疑い」病名はあくまで「疑い」なので、治癒しない、つまり中止した

となります。

 

先ほどの胃潰瘍の疑いを例にしますと、

胃カメラをした結果、逆流性食道炎でした、となった場合。

 

胃潰瘍の疑いは、その「疑い」が晴れたわけです。

もう検査は必要ないよね、疑いは晴れたよね、ということで

この疑いが晴れた日に、疑い病名を中止します。

治っているわけではないので中止です。要は決着した状態。

 

この「中止」の判断をするのも、もちろんドクターですが

この中止もよくよく忘れられがちです。

 

大量に疑い病名が残っていると

レセプトとして相当に見栄えが悪いです。

 

疑い病名を中止にしてよいか、についても

ドクターにお伺いをたてましょう。

丁寧なドクターならばカルテにもきちんとその旨記載されていますし、

事務作業に理解のあるドクターは総じて協力的です。

 

まとめ

今回は特に初診料算定時の注意点をまとめましたが、

これはそのまま再診時の注意点にもつながります。

明日は再診病名とお薬病名について語ります。